Artsen moeten obesitas eens serieus gaan nemen

14 procent van de Nederlanders heeft obesitas en dat percentage stijgt. Volgens hoogleraar Liesbeth van Rossum wordt dat niet opgelost zolang patiënten naar huis worden gestuurd met een simpel advies over minder eten en meer bewegen.

Als hoogleraar obesitas hamert Liesbeth van Rossum al jaren op het belang van een rigoureuze aanpak van de volksziekte overgewicht. Er was een coronapandemie voor nodig om haar missie urgentie te geven. De helft van de volwassen Nederlanders is te zwaar , 14 procent heeft obesitas – en dat percentage blijft stijgen. Het afgelopen jaar had een meerderheid van de patiënten op de covidafdelingen overgewicht, op de ic waren dat zelfs acht op de tien. Dat betekent niet dat de ziekenhuizen dus vol lagen met patiënten die dat aan zichzelf te wijten hadden, zegt Van Rossum. De vele botte reacties die ze over die patiëntengroep heeft gelezen, wijzen volgens haar op een gebrek aan kennis. ‘Overgewicht heeft zo veel biologische en maatschappelijke oorzaken.’

Ze schreef een brandbrief naar het kabinet over het onderwerp. Ze bracht ervoor 65 prominente artsen, wetenschappers en bestuurders bijeen. Er moet, schreven zij, veel meer aandacht komen voor het belang van een gezonde leefstijl. Dit voorjaar sprak ze twee keer het Europees Parlement toe. Covid-19 staat nu in de belangstelling, hield ze de europarlementariërs voor, maar overgewicht vergroot de kans op nog eens ruim 200 andere ziekten. Hart- en vaatziekten en diabetes type 2 zijn de bekendste, maar er zijn ook dertien vormen van kanker die vaker voorkomen bij mensen met overgewicht, net als gewrichtsklachten, reuma, darmziekten, depressies en vruchtbaarheidsproblemen. De kosten voor al die overgewichtgerelateerde ziektegevallen bedragen volgens een recent OESO-rapport ruim 8 procent van het zorgbudget, wat voor Nederland neerkomt op 7 miljard euro per jaar. ‘We kunnen ons afvragen of er een lockdown nodig was geweest als die pandemie van overgewicht er niet was geweest’, zegt Van Rossum.

Wat een wereld valt daar te winnen – nog afgezien van al het persoonlijk leed – nu de zorgkosten volgens de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid onhoudbaar dreigen te worden en scherpe keuzes nodig zijn. ‘Het kan zo niet langer’, zegt Van Rossum, ‘er moet nu worden ingegrepen, we moeten de volksgezondheid beschermen.’

Wat zou het effect zijn als iedereen met overgewicht een paar procent zou afvallen?

‘Dan knapt de gezondheid van al die mensen op. Hun lever wordt minder vet en het risico op diabetes daalt. Depressieve gevoelens nemen af, het immuunsysteem wordt sterker, ze hebben minder knieklachten.

‘Veel dure geneesmiddelen worden bovendien voorgeschreven per kilogram lichaamsgewicht, hoe zwaarder de patiënt, hoe meer ervan nodig is. Een van onze patiënten gebruikt een medicijn dat per jaar ruim 5.000 euro per kilogram kost. Hij is door intensieve begeleiding fors afgevallen en daardoor gaat het niet alleen beter met hem, hij bespaart ook twee ton per jaar aan medicijnkosten. In het Erasmus MC zijn we nu aan het bekijken hoeveel het oplevert als meer patiënten met overgewicht die dure medicijnen gebruiken, een beetje afvallen.’

U noemt obesitas consequent een ziekte, waarom?

‘Heel veel mensen denken dat vet gewoon blubber is, maar vet is een orgaan waar honderden hormonen worden gemaakt. Als je te veel vet hebt, dan raakt die vetmassa chronisch ontstoken. Er ontstaan dan ook ontstekingen elders in het lichaam, waardoor allerlei belangrijke regelmechanismen ontsporen. Je eetlustregulatie werkt niet goed meer, je immuunsysteem wordt overbelast, je darmhormonen en -bacteriën raken van slag, het stemmingsgebied in je hersenen wordt aangetast.

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft obesitas als ziekte erkend. Maar de meeste artsen zien dat nog niet zo. Ze wachten totdat mensen een bijkomende ziekte krijgen, een hartinfarct bijvoorbeeld, en dan wordt er heel veel geld uitgeven om dat te behandelen. Totdat dezelfde patiënt een paar jaar later kanker krijgt, of diabetes. Pak nou op tijd dat overgewicht aan, dan voorkom je zo veel meer.

‘Dat gebeurt te weinig en dat is een van de redenen waarom de obesitasepidemie niet wordt opgelost. Patiënten verlaten de spreekkamer soms met een operatiedatum voor een nieuwe knie zonder dat hun overgewicht ter sprake is gekomen. Of ze krijgen een te simpel advies mee over minder eten en meer bewegen. Er wordt nauwelijks gekeken naar de oorzaken van die extra kilo’s. Stel eerst een diagnose en geef dan pas een behandeladvies, zoals dat bij andere ziekten ook gebeurt.’

Is die diagnose niet meestal: een verkeerde leefstijl?

‘Leefstijl is inderdaad verreweg de belangrijkste oorzaak van overgewicht, maar er wordt wel erg eenzijdig naar dat probleem gekeken. Want wat zit daaronder? We zien vaak een combinatie van armoede en laaggeletterdheid, slaapproblemen spelen een rol of stress, psychische problemen, seksueel misbruik.

‘En vlak ook medicatie niet uit. Er zijn zo veel medicijnen met een dikmakende bijwerking. Denk aan insuline, het medicijn tegen suikerziekte. Maar ook corticosteroïden, synthetische varianten van hormonen maken dik. Die zitten in pufjes tegen astma, crèmes tegen huidziektes, pillen tegen reuma of darmziektes. In de groep obesitaspatiënten die wij in het Erasmus MC volgen, blijkt bij aanvang zeker de helft minimaal een medicijn te gebruiken met een potentieel dikmakende werking. Het kan ook zijn dat het gebruik van die medicijnen het gevolg is van obesitas en niet een medeoorzaak. Maar we zien de laatste jaren steeds meer aanwijzingen dat medicatie de gunstige effecten van een gezonde leefstijl tegenwerkt.

‘Ik denk aan een van mijn patiënten, hij at gezond, bewoog veel, was zeer gemotiveerd maar het lukte hem niet om af te vallen. Totdat bleek dat hij vanwege een huidziekte zijn lichaam dik insmeerde met zalf met corticosteroïden. Hij kreeg een andere crème en toen ging het wel goed, hij is nu 35 kilo kwijt.’

Is preventie niet de beste manier om de epidemie aan te pakken? De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid ziet daarin een mogelijkheid om de zorgkosten te beteugelen.

‘Het bad is vol en de kraan staat wijd open, zo heb ik het in het Europarlement verwoord. Iedere dag komen er mensen met obesitas bij, zonder ingrijpen heeft over 20 jaar tweederde van de volwassen Nederlanders overgewicht. Dus die kraan moet dicht, door betere preventieve maatregelen.

‘Een suikertaks is het eerste waar ik aan denk. Frisdranken klok je zo naar binnen, ze geven weinig verzadiging maar er zitten wel veel calorieën in. Zo’n veertig landen hebben gesuikerde frisdranken een stuk duurder gemaakt en daar is de consumptie flink gedaald. Of dat in die landen ook leidt tot minder mensen met obesitas is nog niet duidelijk. Maar minder suikerinname is voor iedereen gezond.

‘De overheid heeft na onze brandbrief een leefstijlcampagne opgezet en dat is mooi, maar er is meer nodig. De afspraken die de afgelopen jaren zijn gemaakt om gezonde producten te promoten zijn veel te vrijblijvend. Het wordt tijd voor wettelijke maatregelen. Als de supermarkten bijvoorbeeld de prijzen van gesuikerde frisdranken niet verhogen, dan moet de overheid dat opleggen. Geef gemeenten de mogelijkheid om te bepalen hoeveel fastfoodrestaurants ze willen hebben en hoe dicht die bij een school mogen staan.

‘Is dat betuttelend? Nu worden we ook betutteld, maar dan richting een ongezond leven. Hoe urgent wil je het hebben? Het is van de zotte dat we de zorgkosten zo laten oplopen.’

‘Het is alleen een misvatting dat louter door preventie, door bijvoorbeeld het aanbieden van gezonde voeding, mensen met obesitas een gezond gewicht bereiken. Daarvoor is die ziekte echt te complex. We moeten ook de huidige generatie obesitaspatiënten blijven helpen. In mijn ziekenhuis heb ik een jongeman met ernstige obesitas aan covid-19 zien overlijden. Moeten we dat dan maar accepteren?’

Wat zijn de opties om die groep te helpen?

‘Sinds twee jaar krijgen mensen met obesitas een gecombineerde leefstijlinterventie vergoed. Onder leiding van een leefstijlcoach gaan ze twee jaar lang aan de slag met voeding, beweging en gedragsverandering. Als zo’n intensief programma onvoldoende helpt, mogen we gewichtsverlagende medicijnen voorschrijven. Er is nu keuze uit drie soorten middelen, die bijvoorbeeld de eetlust remmen of de opname van vet uit voeding verminderen. Volgend jaar komt er een vierde medicijn op de markt, dat er onder andere voor zorgt dat mensen eerder verzadigd raken. Daar kijk ik naar uit, de resultaten uit het onderzoek beloven wat, 86 procent van de deelnemers raakte minstens 5 procent lichaamsgewicht kwijt, eenderde van de deelnemers zelfs 20 procent.

‘Voor mensen met ernstige obesitas kan een operatie uiteindelijk een optie zijn. Chirurgen doen nu zo’n 12 duizend maagverkleiningen per jaar, die zijn meestal effectief.’

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd de gecombineerde leefstijlinterventie onlangs ‘een papieren tijger’ genoemd. De gezondheidswinst zou zeer beperkt zijn. Is dat dan wel de juiste route?

‘Die behandeling zat hier net in het basispakket toen de coronapandemie uitbrak. Er waren niet meteen voldoende leefstijlcoaches en de doorverwijzing is pas sinds kort op gang gekomen. Dus het zal nog even duren voordat er een betrouwbare evaluatie is. De resultaten uit buitenlands onderzoek zijn hoopgevend. Wie alleen naar hart- en vaatziekten kijkt, vindt weinig effect. Maar we weten dat afvallen de gezondheid op zo veel manieren gunstig kan beïnvloeden. Er is onderzoek gedaan onder ruim 5.000 Amerikanen met obesitas die tien jaar werden gevolgd en zij waren door die intensieve begeleiding zo afgevallen dat het aantal ziekenhuisopnames in de groep met 11 procent terugliep. Ook hun medicijngebruik daalde flink.

‘Toch zien wij ook dat een leefstijlinterventie niet bij iedereen voldoende effectief is. En dat komt doordat er vaak veel meer aan de hand is. Je moet dan eerst psychologische hulp bieden of een medisch probleem oplossen, dat kan soms al in een paar maanden tijd. Pas daarna kun je aan de slag met begeleiding bij het afvallen. Dan gaat het al een stuk beter.’

Ze heeft gevraagd of het gesprek bij haar thuis kan plaatsvinden, want ze loopt mank. Bij het Nederlands Kampioenschap atletiek voor masters (schertsend: ‘een mooi woord voor veteranen’) heeft ze haar kuitspier gescheurd. Opgelopen toen ze na haar zilveren afstand bij het verspringen een ‘suf vreugdesprongetje’ maakte. Zelf is ze slank en sportief, altijd geweest ook, maar geen spoor van kritiek op de honderden patiënten die ze jaarlijks met haar collega’s in het Centrum Gezond Gewicht in het Erasmus MC behandelt. Wat overheerst is mededogen met een groep die wordt gestigmatiseerd en gediscrimineerd. ‘Ik leer veel van mijn patiënten.’

Wat leert u dan?

‘Ik behandel veel patiënten bij wie het overgewicht een onderliggende medische oorzaak heeft. Ik krijg soms mensen tegenover me die gezonder leven dan ik, terwijl het ze toch niet lukt om af te vallen. Ik zie ook patiënten wiens verzadigingsgevoel stuk is door een genetische afwijking. Dat is echt afschuwelijk voor ze, die hebben dag en nacht onstilbare honger, eten moeiteloos drie pizza’s achter elkaar.

‘Ze worden vaak niet geloofd, het is bewonderenswaardig hoe ze met de tegenslag omgaan en hoe ze toch blijven proberen om af te vallen. Ik zie wat voor bizarre dingen ze zichzelf daarvoor aandoen, welke extreme diëten ze volgen.

‘Slanke mensen kunnen zich dat meestal niet voorstellen. Je kunt jezelf toch beheersen, je kunt na het eten toch een ommetje maken? Maar als je verzadigingsgevoel kapot is, dan lukt dat niet en als je eenmaal obesitas hebt dan is een dagelijks ommetje niet voldoende om gewicht te verliezen.

Maar er is toch ook een eigen verantwoordelijkheid? Zeker als overgewicht met leefstijl te maken heeft.

‘Ja natuurlijk. Wie een paar kilo’s te veel heeft door ongezond te leven, kan weer op gewicht komen door de leefstijl aan te passen. Maar bij obesitas is de situatie veel lastiger. Het lichaam is als het ware geherprogrammeerd, tal van hormonen zijn in een andere stand komen te staan, ze willen na het afvallen het lichaam weer terug brengen naar het oudere, hoge gewicht.

‘Neem twee mensen van 80 kilo, van wie de ene altijd 80 kilo heeft gewogen en de andere is afgevallen van 130 naar 80 kilo. Om op gewicht te blijven moet de tweede blijvend veel meer bewegen en minder eten dan de eerste.’

‘Ik vind het te ver gaan om alles maar op gebrek aan discipline te gooien. We maken gemiddeld 220 voedselkeuzes per dag, de meeste onbewust. Als jij een poster ziet met een reep chocola dan reageren je hongerhormonen en als je gestresst bent of obesitas hebt, dan is die hormonaal gedreven drang vaak nog sterker. Het is toch belachelijk dat we continu worden verleid om ongezond te eten en niet te bewegen?’

Heeft u ook ooit vooroordelen gehad?

‘Als puber viel het me vroeger bij atletiek al op dat er verschillen zijn in lichaamssamenstelling die ik niet goed kon verklaren. Er waren atleten die hard trainden en gezond aten en toch een vetlaagje hielden en anderen die veel snoepten en graatmager bleven. Tijdens mijn studie geneeskunde heb ik een tijd in Amerika onderzoek gedaan naar obesitas en toen begreep ik pas hoe complex de regulatie van ons gewicht is. En dat maakte al snel dat ik meer begrip kreeg en de verhalen van mijn patiënten echt geloof.’

En als mensen met obesitas nou zeggen: ik heb het recht om dik te zijn, waar bemoeit u zich mee?

‘Dat is soms ook een verdedigingsmechanisme. Ik krijg mensen in mijn spreekkamer die vanaf hun 8ste verwoede pogingen doen om af te vallen. Wie zijn wij dan om ze de maat te nemen? Het voelt voor hen alsof ze niet mogen bestaan en dat sentiment snap ik wel. Mensen met obesitas worden gediscrimineerd, en dat wordt gewoon geaccepteerd. Ze worden vaak gezien als lui en ongedisciplineerd, ze krijgen minder snel een goede baan.

‘Dat stigma vind ik echt een groot maatschappelijk probleem, iedereen moet, ongeacht het lichaamsgewicht, gelijkwaardig worden behandeld. Maar als arts vind ik dat we gewichtsverlies toch bespreekbaar moeten maken. Het gesprek daarover moet alleen wel op een respectvolle manier worden gevoerd en dat gebeurt nu vaak niet.’

Bedoelt u dat het stigma ook onder artsen leeft?

‘In mijn opleidingstijd hoorde ik voor het eerst collega’s spreken over DDD, het bleek een gangbare afkorting voor Dikke Domme Diabeet. In de zorg worden nog steeds grappen gemaakt over mensen met obesitas, ze worden lang niet altijd serieus genomen. Ik hoorde laatst van een van mijn patiënten dat ze bij een specialist was geweest en dat het gesprek volledig werd gevoerd met haar echtgenoot. De arts had haar niet eens aangekeken. Dat veranderde nadat ze fors was afgevallen.’

Zeggen uw patiënten nooit: u heeft makkelijk praten?

‘Nee nooit. Misschien is het wel geloofwaardiger om uit te leggen hoe complex obesitas is en hoe lastig het is om af te vallen als je zelf slank bent. Hoe zwaarder de arts, weten we uit onderzoek, hoe vaker het overgewicht van de patiënt onbesproken blijft.’